Asuhan Keperawatan Gangguan Cairan Elektrolit pada DM

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT KARENA PNEUMONIA, DM DI RUANG RAJAWALI III B RSUP Dr KARIADI

  

   

Disusun oleh :

Pratama Ady Putra

P1337420114055

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2016

 

Tanggal pengkajian : 13 Juni 2016                                    Ruang/RS : R3B / RSDK

1. BIODATA

1. Biodata Pasien

1. Nama pasien                : Tn. S
2. Umur                           : 73 Tahun
3. Alamat                         : Wonoagung Rt 1/ Rw 3, Wonoagung, Kedoya, Demak
4. Pendidikan                  : Tamat SMP
5. Pekerjaan                     : Swasta
6. Tanggal masuk            : 3 Juni 2016
7. Diagnosa Medis          : Pneumonia, DM
8. Nomor Register           : 8530040
   
   

1. Biodata Penanggung Jawab         

1. Nama                           : Ny. M
2. Umur                           : 55 Tahun
3. Alamat                         : Wonoagung Rt 1/ Rw 3, Wonoagung, Kedoya, Demak
4. Pendidikan                  : Tamat SMP
5. Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga
6. Hubungan dengan klien : Istri
   
   

1. KELUHAN UTAMA
   Sesak nafas, kencing hanya sedikit, nyeri perut dengan skala 3
2. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang
          Keluarga dan kilen mengatakan ± 10 hari sesak nafas, terus menerus, awalanya bias beraktifitas, lalu setelah sesak nafas semakin memberat, klien hanya bisa beristirahat dengan posisi ½ duduk, dan tidur dengan bantal, klien juga merasa batuk, demam, nyeri pada perut kiri, dan BAK hanya sedikit/berkurang.
          Klien dibawa ke RSUP Dr KARIADI dengan inisiatif sendiri/keluarga, pasien sampai di IGD RSUP Dr KARIADI pukul 04.35. Lalu dipindahkan ke ruang Rajawali 3B pada pukul 06:30 dengan Dx Pneumonia, DM. Dengan pemeriksaan TD: 110/70 mmHg, Nadi: 82 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu: 36,6 ^oC dan mendapatkan terapi infus NaCl 0,9% 12 tpm, terapi injeksi ceftriaxone 2 gr/24 jam, furosemide 20 mg/12 jam, terapi oral KSR 600 mg/8 jam, CaCo3 500 mg/8 jam, lactulosa 1 cc/8 jam, captopril 6,25 mg/8 jam, N asetil 200 mg/8 jam
2.  Riwayat Keperawatan Dahulu
         Keluarga mengatakan, pasien belum pernah dirawat di rumah sakit lain.
3. Riwayat Kesehatan keluarga
               Keluarga mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama seperti klien. Pasien juga mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit hipertensi, jantung dan diabetes mellitus serta penyakit menular lainnya seperti HIV/AIDS dan hepatitis dan TB paru.
   
   

1. POLA FUNGSI ( POLA FUNGSI GORDON )
                    Pola eliminasi
   Eliminasi uri :
   Pasien mengatakan sebelum dirawat biasanya menghabiskan 2 liter air sehari, selama di rawat pasien menghabiskan hingga 1,5 liter air sehari. Sebelum dirawat pasien biasa BAK tiga sampai enam kali sehari dengan volume 1500 cc/hari. Setelah dirawat pasien BAK 3 sampai 5 kali sehari dengan volume 1050 cc/hari.
   
   
   Eliminasi alvi :
   Sebelum dirawat , pasien biasa BAB 1x sehari dengan volume 150cc dengan konsistensi lembek berbau khas  dan berwarna kekuningan. Selama dirawat, pasien BAB 1 kali sehari dengan volume 200 cc konsistensi lembek, berbau khas, dan berwarna kekuningan.
   Balance cairan :

• Input : Infus : 850 cc
             Minum : 1500 cc
             Obat injeksi : 12 cc
             AM : 375 cc
  Jumlah : 2737 cc
• Output : Urine : 1050cc
                Feses : 200 cc
                IWL : 46.875 cc
  Jumlah : 2375 cc
• Balance cairan : 2737 – 2375 = 362

1. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran                 : Compos mentis
2. Tanda – tanda vital :

• Tekanan darah    : 130/80 mmHg                      
• nadi                     : 90 kali/menit
• suhu                    : 36, 9°C                                 
• RR                       :  24 kali/menit reguler

1. Mata          

Inspeksi : letak mata simetris, tidak ada lesi , sclera putih, konjungtiva                                  tidak anemis, refleks pupil isokor, dan penglihatan baik.

1. Mulut

Inspeksi : mukosa agak kering, tidak ada stomatitis, lidah kotor,                                             tidak ada pembesaran tonsil, bibir simetris, gusi bersih, gigi                                    bersih.

1. Abdomen
   Inspeksi      : terdapat pembesaran abdomen, tidak ada luka
   Auskultasi : terdapat suara gerakan peristaltik.
   Palapasi    :  teraba massa pada abdomen.
   Perkusi     :  timpani
2. Ekstremitas

1. Ekstremitas Atas : akral dingin, lengan terpasang infus, pergerakan terbatas, CRT < 2 detik
2. Ekstremitas Bawah : akral dingin, terdapat edema, pergerakan terbatas, CRT < 3 detik
   
   
   
   

1. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
   
   
   Hasil Pemeriksaan
   Dikeluarkan tanggal : 31-5-2016                

Parameter	Hasil	Harga Normal
Hematologi
Hemoglobin	13,6 g/dL	L : 14 – 18 P : 12 – 16
Hematokrit	39,4  %	L : 40 – 54 P : 38 – 47
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu	492 mg/dL	80 - 160
pH2	7,492	7,37 – 7,45
PO2	119,0	83,0 – 108,0 mmHg
HCO3	23,7	18 – 23 mml/L
PCO2	30,1	mmHg

1. Pemeriksaan Radiologi
   USG Abdomen
   Hepar       : Ukuran membesar (CC 15,46 cm), parenkim homogen, eksogenesitas normal, tak tampak nodus, v.porta tak melebar, v hepartika tampak melebar
   Lien         : ukuran membesar (± 13,78 cm), tampak lesi anekolk dengan posterior enhancement bentuk oval, batas tegas, tepi reguler (uk ± 11,17 cm x5,20 cm) dengan septasi dan internal echo didalamnya
   
   
   Tampak cairan bebas supradiafragma kiri
   
   
   kesan

• Hepatomegali dengan pelebaran vena hepatica -> mendukung gambaran kongestif liver
• Ukuran dan morfologi kedua ginjal secara sonografi dengan batas normal
• Splenomegali disertai lesi kistik (uk ± 11,17 cm x 5,20 cm) dengan septasl dan internal echo didalamnya
• Efusi pleura kiri

1. Obat- obatan :

NO	NAMA OBAT	KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7	Infus Nacl 0,9 % 12 tpm Metrclopramid 1 amp/ 8 jam KSR 600 mg/ 12 jam CaCo3 500 mg/ 8 jam Lactulosa 1c/ 8 jam Captopril 6,25 mg/ 8 jam N.aseti sitem 200 mg/ 8 jam	IV IV P.O P.O P.O P.O P.O

DAFTAR MASALAH

No	Tanggal/Jam	Data Fokus	Diagnosa Keperawatan	Tanggal Teratasi	Ttd Perawat
1. 1.	13 Juni 2016 10:30	Pasien mengatakan perut terasa kembung, teraba distensi abdomen, edema pada ekstremitas bawah, nafas terasa berat. Balance cairan : Input : Infus : 850 cc Minum : 1500 cc Obat injeksi : 12 cc AM : 375 cc Jumlah : 2737 cc Output : Urine : 1050cc Feses : 200 cc IWL : 46.875 cc Jumlah : 2375 cc Balance cairan : 2737 – 2375 = 362 cc	Kelebihan volume cairan  berhubungan dengan system endokrin

PERENCANAAN

No	Tanggal/Jam	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Ttd Perawat
1	13 Juni 2016 10:35	Kelebihan volume cairan  berhubungan dengan system endokrin	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil: -       Tidak ada distensi abdomen, edema pada ekstremitas atas dan bawah. -       Keseimbangan antara input dan output cairan -       Nafas kembali normal	-       Kaji status cairan dengan menimbang  berat badan perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema. -       Batasi masukan cairan -       Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan -       Jelaskan pemberian O2 dan posis yang nyaman jika sesak

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Implementasi I ( tanggal 13 Juni 2016)

No	Tanggal/Jam	Diagnosa Keperawatan	Tindakan	Respon	Ttd
	13 Juni 2016 10:35 10:45 10:50 11:00	Kelebihan volume cairan  berhubungan dengan system endokrin	1.    Mengkaji status cairan dengan menimbang  berat badan perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema. 2.    Membatasi masukan cairan. ( < 750 cc/hari ) 3.    Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan (pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi). 4.    Memberikan terapi 02 dan mengatur posisi	1.    Berat badan = 75 kg Turgor kulit kembali < 2 detik Terdapat piting edema pada ekstremitas bawah. Balance cairan : Input : Infus : 850 cc Minum : 1500 cc Obat injeksi : 12 cc AM : 375 cc Jumlah : 2737 cc Output : Urine : 1050cc Feses : 200 cc IWL : 46.875 cc Jumlah : 2375 cc 1.      Balance cairan : 2737 – 2375 = 362 cc 2.      Pasien mengatakan berusaha membatasi minum yaitu kurang dari 3 gelas /hari. 3.    Pasien dan keluarga memahami alasan pembatasan cairan. 4.    Keluarga memahami alasan pemberian oksigen

Implementasi II ( tanggal 14 Juni 2016)

No	Tanggal/Jam	Diagnosa Keperawatan	Tindakan	Respon	Ttd Perawat
1	14 Juni 2016 22:15 22:25 22:30	Kelebihan volume cairan  berhubungan dengan system endokrin	1.      Mengkaji status cairan dengan menimbang  berat badan perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema. 2.      Membatasi masukan cairan. ( < 750 cc/hari ) 3.      Anjurkan menggunakan terapi 02 dan mengatur posis nyaman	1.      Berat badan = 75kg Turgor kulit kembali < 2 detik Edema pada ekstremitas bawah sudah berkurang Balance cairan : Input : Infus : 850 cc Minum : 1200 cc Obat injeksi : 12 cc AM : 375 cc Jumlah : 2437  cc Output : Urine : 1000 cc Feses : 200 cc IWL : 46.875 cc Jumlah : 2325 cc Balance cairan : 2437 – 2325 = 112cc 2.      Pasien mengatakan hari ini hanya minum 2   gelas belimbing. Jumlah = ± 600cc 3.      Keluarga memahami penggaran perawat

putrady21.blogspot.com

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam	Diagnosa Keperawatan	(SOAP)	Ttd Perawat
15 Juni 2016 22:30	Kelebihan volume cairan  berhubungan dengan system endokrin	S : Pasien mengatakan perut masih terasa kembung namun sudah berkurang, masih terasa sesak nafas dan merasa tenggorokan sakit O : Masih terdapat distensi abdomen dan edema pada ekstremitas A : Masalah teratasi sebagaian P : Lanjutkan intervensi : Kaji status cairan -          Kaji status cairan -          Batasi masukan cairan -          Anjurkan memposisikan ½ duduk jika sesak nafas

   

Disusun oleh :

Pratama Ady Putra

P1337420114055

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2016